O2 TERAPIA DOMICILIARE

Intestazione dell’Azienda Ospedaliera d’appartenenza DICHIARAZIONE DI INDICAZIONE ALLA OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE COGNOME_________________________ NOME__________________________ INDIRIZZO________________________________________________________ DIAGNOSI____________________________________________________________________________________________________ EMOGASANALISI ARTERIOSA DEL ________  ARIA AMBIENTE  O2 ( ____ LITRI/MIN) PAO2 _______ PA CO2 ________ PH ________ HCO3- ________ BE ________ SAO2 _______ SPIROMETRIA DEL _________________ CV _____ VEMS ______ IT ______ CVF ______ MEF50 ______ MEF75 ______ Sulla base dei dati riportati, è indicata ossigenoterapia a lungo termine per ____ ore al giorno, al flusso di ____ litri/minuto, per un periodo di tre mesi prorogabili. CITTA’________, DATA________ FIRMA ______________________________